Martes, 17 Abril 2012 20:32

Los párpados en neurooftalmología

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Franja Visual Vol. 1 No. 2 Pág. 25-271990

 

CALLE Vásquez, Alberto MD.
Cirujano oftalmólogo.
Escuela Militar de Medicina

 

La cuidadosa observación de los párpados en posición de reposo en el movimiento sincrónico con los ojos algunos músculos faciales y movimientos espontáneos anormales proporcionan información útil en el diagnostico neuro-oftamológico.

Antes de profundizar en el estudio semiológico de los párpados, vale la pena revisar algunos detalles neuro-anatómicos, fisiológicos. Como todo examen la observación del párpado deberá seguir una “rutina”, con el fin de aprovechar al máximo su valor diagnostico.

Este comienza con la posición del párpado con la mirada al frente palpebrales deberán ser iguales (la altura del párpado inferior al superior 9-12 mm aproximadamente a una longitud de 18-30 mm), el párpado superior cubre el mínimo esclerocorneal y la cornea 1-2 mm aproximadamente, mientras que el inferior apenas toca o se insinúa sobre el limbo corneal inferior sin embargo; una diferencia de 2mm en sentido longitudinal y de un 1 mm en sentido vertical pueden considerasen normales.

La forma puede afectarse debido a inflamaciones locales del margen palpebral, conjuntiva, trauma (incluyendo cirugía).

En el movimiento de mirada conjugada lateral aproximadamente el 50% de los pacientes presenta un discreto aumento en la apertura palpebral del ojo abductor y un 15% presenta una elevación también discreta del párpado superior. El ojo aductor, datos de importancia para descartar fenómenos congénitos de retracción. El músculo elevador del párpado tiene como función mantener el párpado en la posición de reposo, y en la elevación este se encuentra inervado de la rama superior del III par que se origina en las motoneuronas del núcleo dorsocaudal en la línea media del complejo oculomotor en el cerebro medio.

Otra estructura importante en la arquitectura palpebral es el músculo Muller, el cual está formado de una lamina delgada de fibras musculares lisas las cuales unen la porción superior del tarso a cara inferir del músculo elevador; se encuentra inervado por el simpático cervical el daño de este como es sabido se traduce en ptosis haciendo parte del síndrome de Horner.

Los dos párpados superiores son Yuntas y sus movimientos sincrónicos con los ojos en la mirada hacia arriba son simétricos y coordinados. En la posición primaria Hering de innervación reciproca es aplicable a los dos elevadores; por tanto, un paciente con ptosis parcial derecha (ejemplo. miastenia) pude demostrar retracción del párpado superior izquierdo debido a un aumento de la innervación en un intento para enviar la anormalmente estrecha hendidura pálpela derecha; si el lado con la ptosis se ocluye el párpado opuesto retraído asume una posición normal. En la mirada hacia abajo los elevadores son inhibidos progresivamente, pero el orbicular no se contrae; cosa diferente ocurre con el parpadeo reflejo o voluntario en el cual entra en actividad el orbicular con inhibición del elevador.

Hablaremos de dos capítulos importantes a considerar en el diagnostico neuro-oftamológico. Ellos son: la retracción y la ptosis palpebrales.

Retracción: la elevación anormal del párpado superior se observa en muchas condiciones, pero se encuentra más frecuentemente asociada con la orbitopatía tiroidea, en esta el mecanismo de retracción aun es poco claro pero si se descarta una hiperacción simpática.

La retracción palpebral también ha sido reportada en pacientes cirróticos sin distiroidismo; puede verse también como una forma congénita anormal de movimiento palpebral conocida como fenómeno de Marcus Gunn y en la retracción del párpado con la mirada hacia abajo. La relación de estas anomalías con una generación aberrante del III par es poco clara, ya que la mayoría de ellas no presentan antecedentes de parálisis oculomotoras.

Ptosis: comenzaremos por enunciar una lista de probables causas o entidades que se asocian con ptosis extractada de la clasificación utilizada por el doctor Glaser:

I. Congénita

 

- Aislada
- Parálisis doble de elevadores.
- Marcus Gunn
- Tumor orbitario o palpebral (neurofibroma)
- Blefarofimosis
- Síndromes del primer arco branquial
- Miastenia neonatal transitoria

 

II. Miopática

 

- Miastenia
- Distrofia miotónica
- Oftalmológica progresiva externa
- Variables familiares
- Distiroidismo (rara)

 

III. Oculoparesia simpática

IV. Parálisis de nervios oculomotores, incluyendo lesiones nucleares

V. Misceláneas.

 

- Blefarochalasis alérgica
- Senil
- Trauma orbitofacial
- Cirugía de catarata
- Cortical
- Apraxia de apertura palpebral
- Histérica
- Retracción palpebral
- Cuerpo extraño conjuntival retenido, incluyendo un lente de contacto

 

La ptosis parcial unilateral en el neonato, muy rara vez es debida a trauma en el momento del nacimiento y generalmente no se resuelve sola, se deberá buscar la presencia de un tumor localizado en el párpado u órbita y en caso de destacarse, la conducta más prudente es la observación

Antes de pensar en cirugía palpebral en edad temprana, deberá estudiarse al paciente con radiografías y, si es necesario, prueba de Tensilón.

Debamos recordar que la neurofibromatosis puede presentarse con ptosis sin exoftalmos, en cuyo caso la resección parcial de un neurofibroma difuso palpebral desencadena un crecimiento acelerado del tumor restante, con la consecuente deformidad.

A cualquier edad, una ptosis inexplicada requiere una prueba de Tensilón, pero hay que recordar que no es el único método diagnostico para confirmar una miastenia. La fatiga del elevador puede demostrarse por una ptosis lenta progresiva durante la mirada hacia arriba mantenida por algún tiempo (normalmente, los párpados se fatigan antes de un minuto).

Cogan describió un signo útil el cual consiste al paciente dirigiendo su mirada hacia abajo, se le puede volver a la posición primaria y se observa el párpado ptósico dispararse hacia arriba y desciende lentamente a su posición primaria y se observa el párpado ptósico dispararse hacia arriba y desciende lentamente a su posición de ptosis; ocasionalmente se pueden observar pequeños movimientos de fibrilación en el margen ciliar de los párpados miasténicos.

La ptosis puede tener características familiares y se presenta como una afección simétrica lentamente progresiva en la edad senil. Se debe recordar que antes de considerar la posibilidad de tratamiento quirúrgico de esta afección, se deberá explorar el fenómeno de Bell, pues en caso de que no exista se producirán serias complicaciones cornéales posquirúrgicas. En casos de ptosis unilateral recientemente adquirida, además de las pruebas anteriormente enunciadas, se deberá analizar el tamaño y la reacción pupilar, con el fin de descartar alguna paresia simpática u oculomotora.

No podríamos concluir el estudio del párpado en neuro-oftalmología sin dejar de mencionar el párpado inferior, que también recibe inervación simpática a la cual el doctor Bajandas (5) en su libro clasifica, simplista pero de manera interesante, y que a continuación extractamos para su comprensión:

 

- Normal
- Párpado inferior en posición normal – Paresia del III Miastenia gravis oftalmoplegia progresiva externa temprana
- Párpado inferior más alto de lo normal (ptosis inversa) - Sind. Horner Enoftalmos 
Espasmo del orbicular (unilateral, conjuntivitis, voluntario)
- Párpado inferior más bajo de lo normal (lagoftalmos) – Paresia periférica del VII par
- Tumor del párpado superior, linfedema, neurofibromatosis (signo del párpado en “S”)

 

REFERENCIAS

 

Tucho U.: Sinkinesis of upper lid elevation occurring in horizontal eye movements. ActaOphthalmol. 43.232,, 1971
Gay AJ., Solmon ML. Windsor CE.:Hering`s law, the elevators, and the relationship in disea se state. Arch. Ophthalmol. 77:157, 1967
Duane T. Clinical Ophthalmology, 2:12, 1988
Cogan DG.: Myasthenia Gravis: A review of the disease and a description of lid twitch as a characteristic sign. Arch. Ophthalmol. 74:217, 1965

 

 

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