La queratitis ulcerativa es una infección ocular común que puede llegar a ser una amenaza para la visión y para el ojo.
Es causa importante de morbilidad y pérdida de la visión a nivel mundial.
Puede ser causada por bacterias, hongos, virus o parásitos. Los gérmenes bacterianos más frecuentes son estafilococos, estreptococos, pseudomonas y enterobacterias.
Entre los hongos que pueden afectar la córnea se encuentran fusarium, aspergillus, penicillium y cándida. De igual manera, los virus son responsables frecuentes de patología corneana, siendo la infección herpética la más frecuente.
Los parásitos constituyen una causa relativamente infrecuente, aunque importante de infección ocular; sobre todo la acantamoeba y oncocercosis, como los patógenos más importantes.

La úlcera corneana bacteriana es la forma más común de queratitis infecciosa y representa una urgencia ocular, siendo una de las entidades patológicas más peligrosas de la consulta diaria. El diagnóstico temprano y la iniciación del tratamiento antimicrobiano apropiado son cruciales para limitar la destrucción tisular y mejorar el pronóstico visual del paciente, en particular si la úlcera afecta la córnea central.
Los signos y síntomas clínicos de las úlceras corneales varían en función de la virulencia del organismo, el estado previo de la córnea, la duración de la infección, la situación inmunitaria del huésped y la previa utilización de antibióticos y corticoides.
La historia y la exploración clínica pueden aportar indicios sobre la causa del infiltrado, pero en la mayoría de los casos se requieren pruebas de laboratorio.
Los infiltrados estériles ocurren con frecuencia en portadores de lentes de contacto y puede ser muy difícil distinguirlos de los infiltrados infecciosos.
Suelen ser más pequeños (menos de 1mm), múltiples o arciformes, y no suelen asociarse a dolor significativo, secreción, defecto epitelial o reacción de cámara anterior.
El tratamiento de las úlceras y las infecciones corneales depende de la causa y debe administrarse a la brevedad posible para prevenir lesiones mayores en la córnea y mejorar el pronóstico visual del paciente, en particular si la úlcera afecta la córnea central.
La mayoría de los especialistas recomiendan utilizar un tratamiento de amplio espectro combinado y luego ajustar el tratamiento inicial con base en los resultados de laboratorio.13,16,19
En la actualidad se trata de preservar el globo ocular, de ahí que el desarrollo de los antibióticos alteró significativamente la terapia. La mayoría de las infecciones bacterianas pueden controlarse adecuadamente; así mismo el advenimiento de medicamentos antifúngicos, antivirales, etc. ha sido de gran aporte.

FLORA NORMAL

El ojo está habitado permanentemente por microorganismos que constituyen la flora normal de los párpados y la conjuntiva.
Predominan las bacterias grampositivas; aunque al aumentar la edad de las personas se pueden encontrar más microorganismos gram-negativos.
A veces existen hongos. La composición exacta de la flora normal varía en las distintas poblaciones y regiones geográficas.
La flora ocular normal provee un balance que ayuda a prevenir el crecimiento exagerado de organismos exógenos.
La conjuntiva tiene tejido linfoide asociado con la mucosa subepitelial con una colección de células linfoides que tienen funciones específicas de defensa.
Los linfocitos T se encuentran en la conjuntiva en una proporción de 20:1 con los linfocitos B de la sustancia propia.
Los neutrófilos polimorfonucleares pueden ser atraídos a la córnea por factores quimiotáxicos. Para mantener la salud ocular, deberán eliminarse las bacterias patógenas que se encuentran en la superficie de los ojos antes de que proliferen y causen una infección.7,16

MECANISMOS
DE DEFENSA OCULARES

El ojo cuenta con varios mecanismos de defensa que limitan el crecimiento de los microorganismos y evitan su penetración en la córnea. Estos mecanismos son químicos y mecánicos. Las principales defensas químicas están constituidas por lisozima, lactoferrina e inmunoglobulinas localizadas en la porción acuosa de la película lagrimal. La lisozima es una enzima que contribuye a la descomposición de la pared celular bacteriana, y que es activa contra muchas bacterias gram-positivas, aunque resulta menos eficaz frente a las gram-negativas.
La lactoferrina, una proteína quelante de metales, puede interferir con la captación de hierro por las bacterias y reducir así su virulencia. La inmunoglobulina A secretora, que es la inmunoglobulina predominante en las lágrimas, ayuda a evitar la adherencia de las bacterias a las células epiteliales.
La inmunoglobulina C de las lágrimas puede ayudar uniéndose a las bacterias para fijar el complemento o aumentar la fagocitosis. La inmunidad mediada por células tiene un papel importante en la defensa ocular contra ciertas bacterias, sobre todo contra los patógenos intraoculares. La respuesta inmunológica celular puede iniciarse en la superficie ocular por un tipo especializado de células dendríticas o células de Langerhans, encontradas en gran cantidad en el limbo esclerocorneano y en forma difusa a través de la conjuntiva bulbar. Lo normal es que se encuentren algunas en la córnea central. Estas células transportan rápidamente en su superficie a los antígenos leucocitarios humanos HLA-DR (antígeno de histocompatibilidad clase II), el antígeno IIaa, los receptores del complemento y la fracción cristalizable (fc) de la inmunoglobulina. Estas células tienen un papel importante en el procesamiento de los antígenos bacterianos y su presentación a las células T.

Las defensas mecánicas incluyen el parpadeo y el efecto de la barrera anatómica del epitelio corneano. La acción de barrido del parpadeo contribuye a reducir la colonización bacteriana, a arrastrar las bacterias suspendidas en las lágrimas hacia los puntos lagrimales, desde donde son bombeadas al saco lagrimal. Sin embargo, la defensa mecánica más importante contra el desarrollo de queratitis infecciosa es la del epitelio superficial corneano. Un epitelio corneano intacto y liso proporciona una barrera anatómica significativa para evitar la adherencia de los microorganismos al estroma de la córnea y su penetración en ella. Por tanto, los principales factores de riesgo para el desarrollo de queratitis infecciosa guardan relación con el compromiso de la capa protectora.6,7,16,19

Foto 2. Úlcera
corneana bacteriana con infiltrado en anillo. La úlcera se encuentra en el centro de la opacificación corneana con un infiltrado celular denso formando un semicírculo.
Se presenta inyección mixta intensa de la conjuntiva.
Foto de Michelson, Georg, MD. Erlangen, Alemania. Online
Journal of Ophthalmology.

FACTORES DE RIESGO

El traumatismo y el uso de lentes de contacto son los factores de riesgo más comunes de la queratitis microbiana.
El traumatismo directo de la córnea puede dañar o incluso, eliminar el epitelio, con lo que el estroma subyacente se hace más susceptible a la colonización y la infección por microbios. El traumatismo penetrante puede inocular directamente los gérmenes en el estroma.
Cuando los microorganismos alcanzan el estroma, se pueden adherir y multiplicar en él y comienzan a liberar enzimas y toxinas que destruyen el tejido y provocan una reacción inflamatoria.
Los lentes de contacto son el factor de riesgo más frecuente de la queratitis microbiana en ojos por lo demás sanos. Cualquier tipo de lente de contacto conlleva un riesgo de infección. Su uso al dormir se asocia con un riesgo mayor de queratitis ulcerativa. La contaminación bacteriana de los estuches de los lentes, así como de soluciones conservantes es frecuente.
Se ha demostrado que las bacterias (en especial, pseudomonas) se adhieren a los lentes de contacto y pueden transferirse directamente a la superficie corneana al colocar el lente en el ojo. Los traumatismos producidos pueden ser macro o microscópicos del epitelio corneano, lo que proporciona el acceso de los microorganismos al estroma. La higiene meticulosa y el buen cuidado de los lentes de contacto ayudan a reducir el riesgo
de infección. También el uso continuado puede producir un riesgo acumulativo; cuanto más tiempo se usan los lentes en forma continua, mayor es el riesgo.
El cigarrillo es un factor de riesgo adicional para el desarrollo de queratitis ulcerativa entre los usuarios de lentes blandos. El uso prolongado y continuo durante la noche estimula la aparición de hipoxia en los tejidos oculares, al mismo tiempo que disminuye
el flujo lagrimal debajo de los lentes y disminuye la defensa que proveen los párpados y la función limpiadora de la película preocular. El cigarrillo también puede contribuir a la hipoxia de la córnea y de otras partes del cuerpo.