María Catalina Ferreira S., MD Pontificia Universidad Javeriana Ecografía Ocular - APEC Profesor Ad honorem Universidad del Valle Oftalmóloga - Imágenes Diagnósticas - Centro Médico Imbanaco

INTRODUCCIÓN

La tomografía óptica de coherencia (OCT por sus siglas en inglés) es una biopsia óptica in vivo, cuyo principio es similar al ultrasonido modo A porque se emite un haz que llega a los tejidos y aquello que retorna al aparato es analizado y medido para dar los resultados finales pero con haz de luz. Su resolución axial es mayor de 10 micras y la resolución transversal depende del modo de escaneo y del equipo, aunque en general también es mayor de 10 micras.

PALABRAS CLAVE
Tomografía, retina

La OCT usa una técnica de medida conocida como interferometría de baja coherencia, en donde una fuente de luz emite haz luminoso que llega a un espejo parcialmente reflectivo que divide el haz en dos, uno a los tejidos oculares y otro a un espejo de referencia ubicado a una distancia conocida.
El haz reflejado de la retina se une al haz reflejado del espejo de referencia en el espejo divisor de haces y los remite para ser captados por un detector.
Como se conoce la distancia al espejo de referencia, se puede calcular la distancia a la retina y el grosor de los tejidos. Los datos van a un computador que toma entre 100 y 768 ecografías modo A compuestas cada una de 500 a 1024 puntos para hacer una imagen bidimensional. (Ver gráfica 1)


INDICACIONES

Con la tomografía óptica de coherencia se pueden obtener imágenes del agujero macular, de una tracción vitreoretiniana, de un edema macular y de las membranas epirretinianas. En el caso del glaucoma, el OCT permite el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad, aunque no existen muchos estudios al respecto.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Las imágenes se obtienen de manera no invasiva y sin necesidad de utilizar medios de contraste. Es un examen bien tolerado, que da medidas cuantitativas y objetivas fácilmente reproducibles.
El estado refractivo del paciente no afecta la toma del examen a menos que sean defectos esféricos mayores que 12 o 15 D o astigmatismos muy altos que disminuyan la calidad de la imagen.
No obstante, como cualquier prueba, también tiene desventajas. Es difícil de realizar cuando hay opacidad en los medios oculares; además, requiere dilatación y colaboración del paciente.

Tabla 1. Clasificación de Gass versus tomografía óptica de coherencia.

El equipo es costoso y la presencia de artefactos dificulta la calidad de la imagen (62,2% de las imágenes presentan artefactos).
Por otra parte, para estudiar la papila y la mácula se requieren seis cortes de buena calidad.
La calidad de las imágenes con el OCT está muy relacionada con la persona que hace el examen, porque del 62,2% de imágenes con artefactos, 12% de éstos son causados por el examinador.
Es importante tenerlo en cuenta para corregir la técnica y para la interpretación de la imagen si esto no corrige.1

RETINA

Al evaluar la retina es necesario tener presente su anatomía como se observa en la foto 1.
Los protocolos utilizados al evaluar la retina son escaneo y análisis. En el primero se toman líneas radiales y cruzadas; además, se hacen mapas lineales y del espesor macular. En el segundo paso, el sistema analiza las imágenes obtenidas de la siguiente forma:

	Foto 1. Anatomía de la retina.	• Alineación: para líneas largas. • Normalización: reduce el ruido de la imagen. • Alisamiento gaussiano: disminuye el ruido aunque pueden perderse algunos detalles pequeños. • Proporcional: permite ver sus proporciones reales horizontales y verticales. • Perfil del barrido: para perfil interactivo y poder medir distancias. • Espesor retiniano/volumen: para poder hacer las medidas de los seis escaneos. • Espesor retiniano/volumen tabular: sirve para las medidas individuales de cada escaneo. • Espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL): para cada ojo por separado. • Análisis del promedio del espesor RNFL: sirve para comparación de ambos ojos. • Espesor retiniano/variación del volumen. • Mapa retiniano.
	Foto 2. Edema macular diabético.
	Foto 3. Agujero macular.

PATOLOGÍAS
DE LA RETINA

• Edema papilar: cuando hay edema macular, causado por diferentes motivos, en el OCT se encuentra pérdida de depresión foveolar, engrosamiento difuso, cambios quísticos y líquido subfoveal.
(Ver foto 2)
El OCT permite cuantificar la progresión o la regresión del edema de la papila.
• Agujero macular: es un examen clínico subjetivo y difícil, en el cual 45,7% de los casos presenta información diferente.
No siempre puede verse el desprendimiento de vítreo posterior (DVP).
El OCT permite hacer uniagnóstico diferencial de pseudoagujeros.
2 De otro lado, no haycorrespondencia entre el OCT y la valoración clínica, sobre todo en los estadios iniciales según el sistema de clasificación de Gass. (Ver foto 3)
En el OCT se demostró que había quistes retinianos en lugar de desprendimiento de retina seroso como suponía Gass. (Ver tabla 1)
• Tracción vitreorretiniana: en el OCT se puede observar una banda de tracción, quistes intrarretinianos, edema retiniano difuso y líquido subfoveolar.
• Coriorretinopatía central serosa: el OCT ayuda a calificar y cuantificar cambios anatómicos como el desprendimiento de retina neurosensorial y el desprendimiento del epitelio pigmentario.
También permite hacer el seguimiento del paciente.

	Foto 4. Degeneración macular relacionada con la edad.	• Retinopatía diabética: se puede observar el edema macular, el desprendimiento de retina neurosensorial, los exudados duros, las hemorragias, la tracción viítreoretiniana y el desprendimiento retiniano seroso. • Degeneración macular relacionada con la edad (DMRE): el OCT permite el estudio de drusen blandos, edema macular, quistes intrarretinianos, sangre subrretiniana y desprendimiento del epitelio pigmentario, que puede ser seroso o hemorrágico. También puede verse si la neovascularización coroidea es clásica u oculta. La neovascularización coroidea clásica muestra un engrosamiento fusiforme del epitelio pigmentario, de bordes bien definidos. La banda hiperreflectiva puede mostrarse irregular o duplicada. Por el contrario, en el caso de la neovascularización coroidea oculta hay una elevación del epitelio pigmentario, con un área profunda de opacificación moderada de coroides, correspondiente a la proliferación fibrosa. (Ver fotos 4 y 5)
	Foto 5. Degeneración macular relacionada con la edad.
	Foto 6. Toxoplasmosis.

• Retinitis pigmentosa: con el OCT es posible visualizar el edema macular cistoideo, así como la distrofia de conos y bastones con el adelgazamiento retiniano y del epitelio pigmentario, con la mayor penetración de rayos a coroides.
• Telangiectasias yuxtafoveolares: se puede ver edema macular, exudados lipídicos (hiperreflectivos) y placas de hiperplasia del epitelio pigmentario de la retina que generan sombra.
• Glaucoma: aunque no existen muchos estudios sobre el seguimiento de esta patología, se han relacionado los datos clínicos sobre la evaluación funcional (campo visual) y estructural (OCT) del nervio óptico y la presión intraocular. (Ver foto 7)

Con tomografía óptica de coherencia se puede evaluar bien la capa de fibras nerviosas de la retina (CFN) mientras que con el tomógrafo retiniano de Heidelberg se puede visualizar mejor el área del disco y tomar medidas de la excavación.
Los protocolos utilizados son escaneo y análisis de las dimensiones de la cabeza del nervio óptico.
Con los valores del OCT para el CFN se puede establecer el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad.
El equipo tiene un programa nuevo aunque sin suficientes estudios que lo respalden.
Delinea la membrana limitante interna y la superficie del epitelio pigmentario de la retina y la coriocapilaris.

	De esta forma se puede observar el límite de mayor reflectividad entre ambas, que es la superficie posterior de la CFN. La sensibilidad y la especificidad de este examen es alto (80% y 85%, respectivamente) por lo que el valor de de la CFN se puede correlacionar con la lesión del campo visual y con fotografías del fondo de ojo libres de rojo. Hay que agregar que el OCT no es mejor que las fotografías, sino que combinado mejora la sensibilidad y la especificidad, que son mejores para CFN en el sector inferior y en el CFN promedio.3-8 El seguimiento con el programa “RNFL Serial Analisis” debe tomarse con repeat y ajustar la imagen previa con la actual. En caso contrario, diferencias podrían simular cambios. Solo se pueden hacer cuatro exámenes de seguimiento. Para examinar la cabeza del nervio óptico, el equipo automáticamente determina el margen del disco como el final del epitelio pigmentario de la retina, aunque existe una opción de calcularlo manualmente, sobre todo si hay artefactos. El plano de referencia está 150 micras anterior al epitelio pigmentario. Por estudios publicados hasta la fecha, no se sabe si los algoritmos manuales y automáticos presentan iguales resultados.9 Los parámetros utilizados para estudiar la cabeza del nervio óptico son dos: Mejor Sn/Sp para diagnóstico inicial: 10 área del anillo, área total del anillo (HIRW) y volumen total del anillo (VIRA). RC/D vertical que es la principal variable para detección de daño por glaucoma.11 No hay diferencias significativas entre la RC/D vertical y las fotografías estereoscópicas. CONCLUSIONES La tomografía óptica de coherencia es una biopsia in vivo, no invasiva y reproducible, que presenta una buena sensibilidad y especificidad. Se recomienda realizar estudios en la población de América Latina para determinar los valores promedio de este grupo, dada la calidad de las imágenes que el OCT produce en patologías como edema y agujeros maculares, tracción vitreorretiniana, coriorretinopatía central serosa, retinopatía diabética, degeneración macular relacionada con la edad, glaucoma y otras enfermedades como retinitis pigmentosa, telangiectasias y colobomas.
Foto 7. Glaucoma. A. Análisis de las fibras nerviosas retinianas (RNFL). B. Espesor macular. C. Papila.

REFERENCIAS

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